保險理賠 「非必要性醫療不賠」爭議最大!

據調查,保險三大理賠爭議中,必要性醫療理賠爭議最大。(圖/資料照)

記者許雅綿/台北報導

據金融消費評議中心統計,住院、門診等醫療行為所造成的理賠糾紛越來越多,其中保險理賠爭議「非必要性醫療不賠」的爭議最大;而爭議點在於認定「什麼是必要性醫療」。

許多保戶認為,買了醫療險,住院保險公司就一定要理賠,其實理賠的關鍵在於當初保單條款裡對於住院的定義「被保險人因疾病經醫院(醫師)診斷確定,必須住院治療且經住院治療時,保險公司應依約給付保險金。」若醫院通知保險對象可出院,而其拒不出院,延長住院的相關醫療費用,則須由保險人自行給付。

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業者指出,住院必要性醫療理賠的三大要件,分別為健保身分就醫、經醫師診斷其疾病或傷害必須住院,以及辦理正式手續並確實在醫院接受治療。

此外,常見的非必要性醫療糾紛,包括急診留院觀察超過6小時,才符合申請急診津貼條件;保險業者指出,一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上,才算符合申請急診津貼的條件;或是待超過12個小時以上,就算等同住院,可以請領住院日額津貼;若是急性腸胃炎掛急診,待在急診室3、4個小時,因不符合超過6小時理賠條件,保險是不理賠的。

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另外,還有中醫要求病患自費購買昂貴藥材,這些藥材卻不是意外傷害必要服用的藥品等,這些可以理賠嗎?業者指出,要看被保險人是否符合保單條款所定義的「必要性醫療行為」而定。

業者建議,保戶要先釐清必要性醫療的定義,並清楚自己投保的承保範圍,申請理賠時文件要齊全;若保險公司有疑慮需檢視病例時,保戶應予以配合才能讓理賠過程更順利,保戶也能及早領到理賠金。

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關鍵字: 保險理賠必要性醫療急診住院

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