實支險透析!不是有收據就理賠 正、副本別傻傻分不清

圖文/鏡週刊

實支實付醫療險這幾年很夯,因為健保實施DRGs(疾病診斷關聯群)制度,自費項目變多,買實支、甚至雙實支,可以減輕醫療費用負擔。但若買兩張以上實支醫療險,一定要特別留意是正本還是副本可理賠,以及「門診」手術賠不賠。

高先生因左側輸尿管結石併腎水腫,到醫院門診接受體外震波碎石治療,之後拿著收據副本向保險公司申請實支醫療險理賠卻遭拒。

高先生生2010年12月到門診治療,但是卻在2015年才申請理賠,已經超過兩年請求權時效;且高先生購買的實支醫療險,保險公司保單條款約定必須是醫療收據正本,高先生卻拿副本申請理賠。

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另外,高先生是「門診」治療,並沒有「住院」,且體外震波碎石治療並不屬於該實支醫療手術項目及健保醫療費用支出標準所列的任何一項手術,而且從高先生檢附的醫療副本中,也沒看到醫院申報任何手術費用項目。因此,金評會認為高先生沒理由要求保險公司理賠。

並不是每張實支醫療險都會理賠門診手術,所以投保時一定要看清楚保單條款,是否有註明「門診」理賠字樣。

從高先生的例子可以知道,購買實支醫療險時,一定要特別留意收據正本副本理賠問題,例如,新光、富邦人壽的實支險都只限醫療收據正本,才會理賠,所以如果你先買了別家的實支醫療險,就不能再買新光、富邦實支醫療險,畢竟收據正本只有一張。

不過,有的保險公司像是全球人壽、遠雄人壽的實支險可以接受副本理賠,也就是如果你先買別家保險公司實支醫療險,還可以再買全球或遠雄實支醫療險,就變成雙實支醫療險。

正因為實支實付醫療險和其他醫療險最大的不同,在於有分收據正本與副本理賠,建議保戶在投保前一定要問清楚該保單是正本、還是副本理賠。

另外,並不是每張實支險針對「門診手術」都有理賠,必須看保單條款內容,若條款白紙黑字寫著「住院手術」4個大字,門診手術恐怕不會獲得理賠,只是目前看來,保險公司多會「通融」理賠,但若不理賠也屬正常,因此挑選該保單時,建議選擇有門診手術理賠的產品。

並且也要注意保單理賠的規範,例如大腸息肉切除,如果是在做自費健康檢查時,簽署同意在做大腸鏡檢查時,發現大腸息肉可當場切除,類似這種「自費健檢」,實支險並不會理賠。但如果是去醫院看病,醫生建議做大腸鏡檢查,並當場切除息肉,這是醫生要求做的「必要性檢查」,實支險的門診手術就會理賠相關費用。


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關鍵字: 保險保戶實支實付醫療險鏡週刊

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