▲產、壽險公會指引出爐，輕症日額理賠不限特定用藥。（資料照／記者李毓康攝）
記者陳依旻／台北報導
防疫保單理賠眉角多，像是輕症居家照護理賠原則有哪些很多保戶都還搞不清楚，產險公會再度發布理賠指引，指引內容和壽險公會一樣，若確診，但是輕症居家照護，住院日額理賠不限定特定用藥，而是交由各公司依自身商品內容、保單條款、醫療行為內容、理賠內部規範與相關法令判斷是否理賠，《ETtoday新聞雲》今（1）日再次統整民眾常見的10大問題。
Q1：保戶提出理賠申請時，哪些文件屬於必備？
A：依據保單條款約定，診斷證明書為申請醫療相關保險金理賠的必備文件。
Q2：同上，有無其他替代文件？
A：有。
考量避免保戶為申請理賠簇擁至醫療院所申請開立診斷證明書，造成醫療院所行政作業負擔及民眾往來的風險與不便，各會員公司得以衛生福利部疾病管制署製發的「數位新冠病毒健康證明」作為替代診斷證明書的文件，並得保留事後查核及要求補充文件的權利。「數位新冠病毒健康證明」可請民眾自行至衛生福利部疾病管制署網站申請。
Q3：保戶若屬居家「快篩陽性確診」，理賠申請程序為何？
Ａ：
第一，目前依據中央流行疫情指揮中心規定，以快篩陽性認定為確診者，可透過遠距門診醫療（可免費使用 24 小時視訊諮詢「健康益友APP」或聯繫所轄衛生局安排），由遠距/視訊診療醫師協助評估確認快篩陽性結果後，將資料回傳疾病管制署。民眾如事後申請「數位新冠病毒健康證明」，其上即會有快篩陽性之記載以資證明。
第二，若保戶經上開程序快篩陽性確診後，可依保險法規定於確診日起2年內檢具下列證明文件提出相關保險金理賠申請：
1.診斷證明書或數位新冠病毒健康證明記載快篩陽性的紀錄
2.檢疫或隔離通知書
3.其他理賠所需文件。
各該公司對於上述文件內容如有疑義，得經受益人授權同意後向疾病管制署或醫療院所驗證查閱相關內容。
▲居家照護住院日額理賠所需文件。（圖／記者陳依旻製表）
Q4：同上，居家照護者的理賠處理原則？
A：於確診日起2年內檢附所投保公司公告的文件申請相關保險金，各會員公司得依據自身的商品內容、保單條款、被保險人接受醫師診察診斷結果以治療為目的執行之醫療業務行為內容（例如處方、用藥、施術、處置）、理賠內部處理制度及程序與相關法令規定判斷是否理賠或融通給付。
Q5：保戶經醫師診斷後確診，但沒有被安排住院而是被安排到所謂的「加強版集中檢疫所」、「加強版防疫專責旅館」、「方艙醫院」，是否即符合防疫保單或以罹患法定傳染病或COVID-19為給付條件之住院日額醫療保險」的「住院」定義？
A：等同符合防疫保單的約定，保險公司應依約理賠相關保險金。
Q6：實支實付醫療險是否有列入放寬給付的理由？
A：
第一，依條款約定，「住院」指被保險人經醫師診断其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，居家照護不符正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。
第二，由於接受居家照者並無住院且無負擔醫療費用，不符合實支實付型醫療險的損害填補原則。例如病房費差額等相關費用。
Q7：法定傳染病補償保險金只有保障新冠肺炎嗎？
Ａ：法定傳染病補償保險金保障範圍包含疾管署公告的第一類至第五類法定傳染病，並不是僅限於新冠肺炎而已。
Q8：從國外回來需要進行檢疫，有符合法定傳染病隔離費用保險金的承保範圍嗎？
Ａ：從國外入境後的隔離檢疫，不符合保單約定的承保範圍。
Q9：人不在投保地址的縣市、要保書地址、投保地點在其他縣市被隔離，可以理賠嗎？
Ａ：被隔離的縣市與投保地址縣市不同，不影響被保險人理賠權益。
Q10：確診或被匡列隔離的保戶如無法即時取得衛生機關開立的「隔離通知書」時，有無理賠期限？
Ａ：2年內都可以。
最近疫情嚴峻，因衛生單位人力吃緊，有時不及開立，保戶可等疫情緩和時再向衛生單位申請隔離通知書，相關權益不會受影響。
Q11：我也有買其他保險公司的隔離保險，隔離通知單可以拿副本嗎？
A：理賠人員審核完隔離通知單正本後，可歸還給您，再向其他保險公司申請保險金。
Q12：申請理賠時，可以用「數位新冠病毒健康證明」替代申請文件中的「醫療診斷書」嗎？
Ａ：可以。
Q13：「防疫保單」與一般醫療保險與有何區別？
Ａ：「防疫保险」一般是指因確診法定傳染病（COVID-19）或因接種法定傳染病（COVID-19）疫苗後所產生的不良反應就醫治療時，依保單條款約定給付保險金的保險商品，保障範圍限定在因法定傳染病或COVID-19所致者；一般醫療保險則就被保險人因罹患疾病或遭受意外傷害事故，入住醫院接受治療或手術時，由保險公司依保單條款約定給付相關保險金的商品。
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