理賠步驟超繁瑣？ 陳美娟：牢記4要訣、保險輕鬆賠

財經中心／綜合報導

民眾投保理所當然，一旦需要理賠，看似繁瑣的理賠步驟就讓人卻步。事實上，醫療險可分作日額給付以及實支實付兩種，理賠所需的單據也有所不同。保險專家陳美娟建議，民眾可牢記下列理賠步驟：一、確認，二、診斷，三、單據，四、申請；簡單四步驟，一般都能在7個工作天內收到理賠金。

▲市面壽險種類多，可依照年齡、需求投保。(圖／東森新聞)

首先，要確認所要申請的項目是否在保障範圍內。陳美娟說，「像投保意外險，若是因病住院，當然就不在意外險的理賠範圍內」；以意外險的認定為例，就必須符合「非疾病」、「外來的」、「不可預期」等3個要素。事實上，過去就有不少猝逝案例，事情發生得突然，家屬也看似符合意外死亡，但若是「心肌梗塞」引發事故，便不符合意外死亡要件。

據統計，一年有將近5百萬人次進行醫療險理賠，其中將近8成的保單理賠爭議來自醫療險。陳美娟說，為避免帶病投保的狀況發生，多有至少30天的等待期，等待期間發生的理賠，保險公司可退還保費；等待期滿後所發生的理賠，保險公司則能依約進行給付。

事實上，申請理賠的過程中，就屬醫院開立診斷證明最為關鍵。主要在於，保險公司會就醫生所開立的診斷證明，載明住院的原因及天數，這也影響到理賠金的多寡。

除此之外，住院治療期間除了開刀、病房住院可能產生費用外，若民眾有投保實支實付保險，憑醫療收據正本便可支付病房差額、自費藥材費用(例如人工膝關節、術後止痛針等)、另外，還包括住院餐食費以及其他雜支。

值得注意的是，投保醫療險必須是「因病住院」，若是懷孕自然生產，或因美容所需進行雙眼皮手術，亦或是前往民俗國術館等非醫療院所就醫，保險公司多半無法理賠。陳美娟提醒，若真的發生理賠爭議，保戶也可以透過金評會進行投訴。

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