防疫險理賠大亂象盤點! 10大QA解惑

▲富邦人壽獲准試辦視訊投保。(示意圖/取自免費圖庫Pixabay)

▲民眾申請防疫險理賠證明文件,不因時間經過而受影響。(示意圖/取自免費圖庫Pixabay)

記者陳依旻/台北報導

防疫保單爭議不斷!外界很關心7月新冠肺炎如果降到第4類,理賠金會不會縮水?陪同隔離賠不賠?《ETtoday新聞雲》今(13)日統整10大QA,讓保戶了解自身權益。

Q1:保單雖有2年請求權時效,但外傳醫院不能回溯做診斷?

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A:民眾確診或進行治療,醫療院所均有相關紀錄或資料。

Q2:外傳7月份將降到第4類理賠金額被壓低,確診者是不是應趕在6月底前取得證明?

A:民眾申請相關證明文件,不因時間經過而受影響;另外,金管會強調「保險理賠係以保險事故發生時,理賠條件即已成就」。

Q3:產險公司為求降低損失,是不是會更仔細動用契約條款審核民眾的理賠申請,如果發生爭議怎麼辦?

A:金管會已要求保險公司加派人力儘速辦理核保、理賠事宜,並安排專人提供防疫保險商品相關諮詢及爭議處理之服務。

產壽險公會已就民眾申請理賠常見問題提供問答集,並適時作通案性說明,另刻正針對快篩陽性確診等擬具理賠實質審查指引,以利後續理賠處理,就個案爭議部分,已由財團法人金融消費評議中心指派專人提供消費者諮詢及服務。
至於外界指出,金管會隨著指揮中心之防疫政策,要求業者放寬理賠條件,金管會表示,絕沒有要求,之所以協調保險公司就居家照護在有醫療行為之前提下,比照一般住院日額給付,以及以數位健康證明取代醫師診斷證明書作為理賠證明文件,都是基於契約精神、兼顧醫院量能,且在合於保險契約約定。

金管會強調,會密切關注保險業財務健全與營運穩定,並已要求業者就承作防疫保單辦理情形及對財務之影響,提報董事會報告,以利董事會瞭解並掌握公司經營情形。

Q4,快篩陽性即確診上路,有產險公司直言不接受,是否就等同不接受數位健康證明,影響保單效力?

A:不會。

保險局官員指出,目前已有多家產險公司接受數位健康證明,但保留最後查核權,但「必要時」才會啟動,且會取得保戶授權調閱相關資料後進行理賠,不會因此而影響數位健康證明替代診斷書的效力。

Q5,小孩隔離,家長陪同,為什麼不能賠?

A:防疫保單對居家隔離理賠的條件都有詳載在契約條款中,「需符合傳染病防治法第48條,跟確診者密切接觸才會發隔離通知書」,須回到保險契約條款來認定,意即「陪同隔離」不賠。

Q6,已投保一段時日卻遲未拿到保單,但確診了怎麼辦?

A1:可先聯繫保險公司或者業務員,讓他們先行審核。

由於每一家審核的門檻不同,基本上如果是本人親簽、沒有重複投保、信用卡匯款帳號都沒填錯,保險公司都能扣得到錢,就不會有「故意拒保」的問題,但如果不幸填錯,或者保單不是本人簽名,保險公司考量疫情緣故有權「從嚴處理」,意即簡訊通知退件,已扣款、匯款的人就等著退費。

Q7,重複投保被拒保怎麼辦?

A:一人投保多張容易有道德風險,當保戶已投保過防疫險,產險業有權核保,但如果手上多張保單同時都被不同家產險業拒保,因此沒有保障,雖然發生機率很低,但如果真的發生了,「可以向比較早投保的保險公司申覆,找業務員或客服電話都可以」。
 

Q8,輕症居家照護可以賠嗎?

A:居家照護可依照一般住院理賠,但前提是「必須有醫療行為」,居家照護本身有遠距醫療團隊診療,也會有處置用藥,至於在這些政策還沒出來之前,有些確診者沒有跟醫生視訊也排不上視訊醫療,另,無症狀者服用清冠一號是否都符合用藥處置?因這有很多技術上的問題,須回歸到保險公司依照大原則來做判定。

Q9,我的保單還在核,有哪些原因有可能收到退件簡訊?

A:非本人親簽、重複投保、投保年齡未符規定或是超過、要保人與被保險人不具保險利益、業務員資格不符、尚未完成繳費。

有些公司限制15到75歲,有些人保戶認知不同,覺得差幾天就要15歲,或是才剛過完75歲生日,以至於保險公司在審核的時候發現實際年齡與要保書有一點落差,「保險是個硬梆梆的東西,說一就是一,你不能超過一天,也不能少於一天,虛歲也不行!」

另外,父母可以幫小孩保,但二等親就不行,如阿姨幫姪子保不行,姐姐幫弟弟的小孩也不行。

Q10,防疫險都被搶光了,還有得買嗎?

A:還有,但沒有隔離、確診理賠金,改版過後的保單內容主要都以中重症保障為主,如國壽新保單是附加條款,為COVID-19疫苗身故暨法定傳染病加護病房健康保險附加條款,保額10到100萬元,可附加在心安逸主約上,給付重症時的保額5%慰問金,及打疫苗後28天內仍確診的身故理賠金。

關鍵字: 防疫保單防疫確診新冠肺炎

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