防疫險理賠大亂象盤點！ 10大QA解惑

▲民眾申請防疫險理賠證明文件，不因時間經過而受影響。（示意圖／取自免費圖庫Pixabay）

記者陳依旻／台北報導

防疫保單爭議不斷！外界很關心7月新冠肺炎如果降到第4類，理賠金會不會縮水？陪同隔離賠不賠？《ETtoday新聞雲》今（13）日統整10大QA，讓保戶了解自身權益。

Q1：保單雖有2年請求權時效，但外傳醫院不能回溯做診斷？

A：民眾確診或進行治療，醫療院所均有相關紀錄或資料。

Q2：外傳7月份將降到第4類理賠金額被壓低，確診者是不是應趕在6月底前取得證明？

A：民眾申請相關證明文件，不因時間經過而受影響；另外，金管會強調「保險理賠係以保險事故發生時，理賠條件即已成就」。

Q3：產險公司為求降低損失，是不是會更仔細動用契約條款審核民眾的理賠申請，如果發生爭議怎麼辦？

A：金管會已要求保險公司加派人力儘速辦理核保、理賠事宜，並安排專人提供防疫保險商品相關諮詢及爭議處理之服務。

產壽險公會已就民眾申請理賠常見問題提供問答集，並適時作通案性說明，另刻正針對快篩陽性確診等擬具理賠實質審查指引，以利後續理賠處理，就個案爭議部分，已由財團法人金融消費評議中心指派專人提供消費者諮詢及服務。
至於外界指出，金管會隨著指揮中心之防疫政策，要求業者放寬理賠條件，金管會表示，絕沒有要求，之所以協調保險公司就居家照護在有醫療行為之前提下，比照一般住院日額給付，以及以數位健康證明取代醫師診斷證明書作為理賠證明文件，都是基於契約精神、兼顧醫院量能，且在合於保險契約約定。

金管會強調，會密切關注保險業財務健全與營運穩定，並已要求業者就承作防疫保單辦理情形及對財務之影響，提報董事會報告，以利董事會瞭解並掌握公司經營情形。

Q4，快篩陽性即確診上路，有產險公司直言不接受，是否就等同不接受數位健康證明，影響保單效力？

A：不會。

保險局官員指出，目前已有多家產險公司接受數位健康證明，但保留最後查核權，但「必要時」才會啟動，且會取得保戶授權調閱相關資料後進行理賠，不會因此而影響數位健康證明替代診斷書的效力。

Q5，小孩隔離，家長陪同，為什麼不能賠？

A：防疫保單對居家隔離理賠的條件都有詳載在契約條款中，「需符合傳染病防治法第48條，跟確診者密切接觸才會發隔離通知書」，須回到保險契約條款來認定，意即「陪同隔離」不賠。

Q6，已投保一段時日卻遲未拿到保單，但確診了怎麼辦？

A1：可先聯繫保險公司或者業務員，讓他們先行審核。

由於每一家審核的門檻不同，基本上如果是本人親簽、沒有重複投保、信用卡匯款帳號都沒填錯，保險公司都能扣得到錢，就不會有「故意拒保」的問題，但如果不幸填錯，或者保單不是本人簽名，保險公司考量疫情緣故有權「從嚴處理」，意即簡訊通知退件，已扣款、匯款的人就等著退費。

Q7，重複投保被拒保怎麼辦？

Ａ：一人投保多張容易有道德風險，當保戶已投保過防疫險，產險業有權核保，但如果手上多張保單同時都被不同家產險業拒保，因此沒有保障，雖然發生機率很低，但如果真的發生了，「可以向比較早投保的保險公司申覆，找業務員或客服電話都可以」。
 

Q8，輕症居家照護可以賠嗎？

A：居家照護可依照一般住院理賠，但前提是「必須有醫療行為」，居家照護本身有遠距醫療團隊診療，也會有處置用藥，至於在這些政策還沒出來之前，有些確診者沒有跟醫生視訊也排不上視訊醫療，另，無症狀者服用清冠一號是否都符合用藥處置？因這有很多技術上的問題，須回歸到保險公司依照大原則來做判定。

Q9，我的保單還在核，有哪些原因有可能收到退件簡訊？

A：非本人親簽、重複投保、投保年齡未符規定或是超過、要保人與被保險人不具保險利益、業務員資格不符、尚未完成繳費。

有些公司限制15到75歲，有些人保戶認知不同，覺得差幾天就要15歲，或是才剛過完75歲生日，以至於保險公司在審核的時候發現實際年齡與要保書有一點落差，「保險是個硬梆梆的東西，說一就是一，你不能超過一天，也不能少於一天，虛歲也不行！」

另外，父母可以幫小孩保，但二等親就不行，如阿姨幫姪子保不行，姐姐幫弟弟的小孩也不行。

Q10，防疫險都被搶光了，還有得買嗎？

A：還有，但沒有隔離、確診理賠金，改版過後的保單內容主要都以中重症保障為主，如國壽新保單是附加條款，為COVID-19疫苗身故暨法定傳染病加護病房健康保險附加條款，保額10到100萬元，可附加在心安逸主約上，給付重症時的保額5%慰問金，及打疫苗後28天內仍確診的身故理賠金。