住院理賠糾紛多 保險法專家:可用意外險救急補強

▲病床示意畫面。(圖/資料照)

▲病床示意畫面。(圖/ETtoday新聞雲資料照)

記者陳瑩欣/台北報導

健保署日前嚴查短期住院,以致癌友無法符合商業保險實支實付理賠條件,掀起波瀾。保險法權威劉北元指出,就啟動條件而言,醫療險必須以「住院」為前提,才能啟動保單理賠,但就此點而言,意外險相對寬鬆,只要事故發生,保單理賠就相應啟動,因此從「救急」角度觀之,民眾也應適當配置傷害險(意外險)保單,附加實支實付意外醫療條款,讓傷害險、醫療險「雙效護體」,加強關鍵時刻獲理賠的機會,強化民眾的人生風險管理。

2023年重大事故頻傳,幾乎每月發生一起意外:包括5月台中興富發建設工程吊臂墜落擊中捷運列車、6月新竹竹北住宅氣爆、7月新北市冷氣墜落砸中路人、9月更有震驚全台的大直基泰案,造成多棟民宅下沉坍塌。其它尚有屏東科技園區大火、遊覽車與小客車的國道擦撞意外等,都造成數十人至上百人不等的輕重傷。

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《王者前線・保險急診室—傷害險示範條款逐條釋義及案例解析》作者劉北元說,許多民眾認為「自己不會那麼倒楣」,但衛福部2023年公布最新2022年全國死因統計結果分析中,2022年事故傷害死亡人數為6953人,居國人死因第8大。事故傷害死亡人數較前一年增加178人,亦較10年前成長1.2%,隨著時序前進、醫療更進步,意外不但沒有減少,反而死亡數仍增加。

上述事件傷害死因,囊括「跌倒(落)」、「運輸事故」、「意外溺死或淹沒」、「因暴露與接觸有毒物質所致的意外中毒」、「暴露於煙霧、火災與火焰」等多種情境。

劉北元指出,很多人基於僥倖心理,將意外險看成可有可無的商品,但綜合上述統計數據,意外事故的風險強度讓人怵目驚心,民眾會擔心生病沒人照顧,卻不擔心出門突然遭遇事故受傷、甚至死亡,這個心態有待改變。

劉北元建議,除醫療險還得搭配意外險,「組合式風險防護罩」才是最有保障的選擇,民眾也可從「先保大再保小,先保近再保遠」作為風險考量準則。

另外,針對近期熱議的醫療險理賠及住院問題,劉北元指出,在現代醫學進步下,契約條款也該有新的解釋內涵,也就是除探求當事人的真意,還要加入投保時被保險人的合理期待來思考,提出定型化契約解釋原則,嘗試讓保險公司或法官重新權衡被保險人權益,爭取理賠。

關鍵字: 住院實支實付醫療意外險

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