文／彭漣漪
現象1〉健保年收入增至5557億元，卻仍困難重重
自從1995年3月實施全民健保後，健保收入與支出從來沒有減少過，收入從第一年760億元增加到2013年5557億元，但健保署仍然喊窮，希望對企業與人民增收健保費，而醫護人員為何又沒蒙受好處，每個大喊「血汗醫院」，紛紛想轉換跑道。顯然制度設計與分配出了嚴重問題。
在1995年3月跟健保同一天開幕的桃園壢新醫院，創辦人張煥禎笑說：「我跟健保同年同月同日生，希望不要同年同月同日死！」一句話反映了對醫療環境的無奈。
現象2〉民眾每年就診15次，洗腎給付高達11.6％
便宜又方便的健保，一次門診費用100～300多元不等，把醫院當購物中心逛，昨天在台南成大醫院，今天到台中榮總，後天再到台大醫院……，幾百元就可以找遍台灣名醫。造成台灣人看病世界第一，平均每人每年門診15次。美國人不到4次、英國則是5次。
健保花費攀升，就是因為給付項目愈來愈多，每年不斷新增，幾達包山包海、大小通吃，當然每一項給付就減少了。振興醫院心臟醫學中心主任魏崢指出，在還沒健保前，公保一條腿靜脈曲張手術費1萬6000元，兩條腿乘以2。變成健保後，目前第一條腿開刀約剩4000元， 第二條腿手術就變1／2。但魏崢指出，健保也有太過大方的地方。例如心臟裝個體內自動電擊器一裝50萬元，已經是買一台車的錢了。沒有給付前很少醫生幫病人裝，但一給付，馬上10倍、100倍在裝。
再比較2013年與2004年，健保門診給付最多的前五大疾病，洗腎（慢性腎衰竭）的治療件數，從90萬件飆至260萬件，成為給付金額第一名，占11.6％。洗腎病人每人一年要花掉健保52萬元，這個費用都可以讓病人換腎了，有7.5萬人洗腎，卻只有1／10的人登記換腎。在國外，洗腎病人的換腎比率是一半。如果台灣洗腎要自行給付一定費用，換腎比例一定會提高。
件數最多的感冒（上呼吸道感染），從7230萬件減少為5300萬件，占比名次掉到第三。然而，等於每人每年要看兩次感冒，件數是所有疾病的第一名，花掉醫生不少的時間。歐美人很少感冒去看病，因為看病很貴，多半到藥局買藥、多休息喝水就好。
現象3〉醫院靠門診拚業績，住院病人誰來顧？
1990年代健保設計時，原先是希望住院收入超過門診收入，但由於健保強調論件計酬精神，導致門診成為各大醫院的主要收入來源。一般而言，門診雖然賺小錢，但保證賺錢，而且之後的檢查都有一定給付。但病人若住院，一不小心可能就讓醫院賠錢，因此門診給付占醫療支出比率逐年增加，從66％（2002年）成長到69.6％（2013年）。連幾大教學醫院也必須加門診衝業績，不少紛紛加開黃昏門診、夜間門診、假日門診等。衝量下，讓有經驗的主治醫師疲於奔命看門診，病房內更嚴重的病人，就讓較資淺的住院醫師照顧，對於長遠的醫療環境是有害的。
現象4〉醫美勝過傳統醫療，整形醫師增加190％
前不久，醫生出身的立法委員蘇清泉跟記者開會時，語帶誇張地說，他就讀醫學系的兒子，同學們選科別，被歸到婦產科的同學們，一知道結果，馬上跪下來痛哭。近幾年台灣醫界出現「五大皆空」科，至今沒有好轉，因為沒有新手接班，目前40歲以上的資深醫師愈來愈累，年輕一輩紛紛轉去「沒有生命危險、少醫療糾紛、工時固定」的五官科及皮膚科，簡稱「五加皮」。
2013年比上1998年，婦產科醫師數量只成長3％、外科多15％，然而，牙醫增加55％、皮膚科增加87％、整形外科則增加190％。台灣醫師數量到底夠不夠？與其他國家比較，每百床病床的臨床醫師數量，台灣只有27人，遠低於美國的79人、英國的92人、瑞典的38人。表示台灣醫師要照顧的病人數量遠高於其他國家。
現象5〉醫療變廉價，提供一元服務僅賺0.83元
台灣健保總額是一定的。餅就這麼大，但醫療診治行為愈來愈多，因此設計出一套機制，讓每個醫療院所得到的給付打折。以西醫為例，2003～2013年間，平均點值最低掉到0.8635，近幾年也是逐年下降，今年第一季台北來到0.83。等於提供一元服務只能拿到0.83元。台北市就醫相對便利，造成醫療診治行為更多，壓低浮動點值。
健保署也是有苦衷，總額就這麼多，但每年有新增加給付項目，各醫療院所的醫療服務業務又成長，只好想辦法刪減藥費、找出各家提供的哪些醫療服務有「瑕疵」，可以整筆刪除。結果，醫生做愈多卻給付減少，只好拚命做更多，總數可以拿更多。但當總數成長時點值就下降，大家只好又做更多，健保署再刪更多，成為惡性循環。
現象6〉醫療糾紛遞增，醫病關係雙輸
近幾年來讓醫界煩心的事除了辛苦外，還有醫療糾紛頻起。被病家天價索賠，已讓不少醫師退縮，病患親友在急診室痛打醫護人員的新聞頻傳，也讓醫師灰心。例如敏盛醫院副院長兼骨科部主任吳興盛就分享，他部門一位40多歲的骨科醫師因為一次醫療糾紛，「傷心」離開醫院，到坊間骨科小診所看診、打針就好，再也不碰開刀手術了。
近幾年來醫療糾紛遞增，健保開辦當年只有194件，2012年已達524件。雖然最後一審被判有罪、有罪定讞的人數是5～13人之間，但已有判賠超過4000萬的案例定讞，這對醫師的醫療行為產生重大影響，保守、防衛取代積極治療，醫病關係已雙輸。
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【本文摘自遠見雜誌10月號；更多文章請上遠見雜誌官網：www.gvm.com.tw】
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