理賠放寬10大QA! 輕症居家照護「有處置用藥」才理賠

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▲金管會定調,輕症居家照護有處置用藥才理賠。(示意圖/記者李毓康攝)

記者陳依旻/台北報導

疫情增溫後,防疫保單理賠爭議持續延燒,業者認為絕大多數都是輕症居家照護者,若產險公司也要全吃下來財務真的太緊繃,金管會保險局局長施瓊華今(10)日在記者會上表示,居家照護仍必須要有醫療行為才理賠,《ETtoday新聞雲》整理出10大QA,讓保戶了解自身權益。

Q1:投保防疫保單後若不幸確診,但沒有被安排住院而是被安排到所謂的「加強版集中檢疫所」、「加強版防疫專責旅館」、「方艙醫院」,是否符合保險契約約定之「住院」(住入醫院)之定義,以及能否請領住院醫療保險金?

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A:若保戶經醫師診斷確診必須入住醫院且正式辦理住院手續因醫院滿載無法入院治療,而前往防疫旅館、集中檢疫所等地方治療,則視同符合防疫保單的約定,防疫保單住院日額或住院醫療保險金可以理賠。

施瓊華補充,居家照護可依照一般住院理賠,但前提是「必須有醫療行為」,居家照護本身有遠距醫療團隊診療,也會有處置用藥,當時跟業者溝通時,就評估到如果有醫療行為、用藥處置可以來從寬理賠。

針對在這些政策還沒出來之前,有些確診者沒有跟醫生視訊也排不上視訊醫療,另外,無症狀者服用清冠一號是否都符合用藥處置?

施瓊華回答,這有很多技術上的問題,金管會無法代為回答,要回歸到保險公司依照大原則來做判定,技術上的細節、指引,應該由公會決定。

Q2:確診或被匡列需被隔離之保戶如無法即時取得衛生機關開立之「隔離通知書」怎麼辦?

A:最近疫情嚴峻,衛生單位、醫療量能吃緊,產、壽險公會全面妥協可用數位健康證明代替;目前國泰產險將配合執行,後續並依正常理賠審核程序進行;旺旺友聯也同意以數位新冠病毒健康證明替代診斷證明。

旺旺友聯指出,本公司考量為減輕醫療院所行政作業負擔,減省醫療量能及社會成本之耗費,除接受紙本診斷證明書辦理理賠申請作業,亦依產險公會之建議同意可以衛福部疾管署製發的「數位新冠病毒健康證明」作為診斷證明書的替代文件,惟本公司仍保留事後查核之權利。

Q3:從國外回來需要檢疫 14 天,有符合法定傳染病隔離費用保險金的承保範圍嗎?

A:國外回來為檢疫,不符合居家隔離或集中隔離的承保範圍。

Q4:法定傳染病補償保險金只有保障新冠肺炎嗎?

A:法定傳染病補償保險金保障範圍包含疾管署公告的第1類至第5類法定傳染病,並不是僅限於新冠肺炎而已。

Q5:若快篩是陽性後,被帶去做核酸檢測,並於檢疫所隔離三天等待;後來檢測結果為陰性,解除隔離返家,在檢疫所隔離這三天,是否有符合理賠要件呢?

A:如果有收到衛生單位開立的隔離通知書,就有符合理賠的要件。

Q6:我也有買其他保險公司的隔離保險,隔離通知單可以拿副本嗎?

A:理賠人員審核完隔離通知單正本後,可歸還給您,再向其他保險公司申請保險金。

Q7:防疫保單的法定傳染病隔離保險金是否只要達到封城、封區的警戒等級情況就不會理賠嗎?

A:現行防疫保單「法定傳染病隔離保險金」的承保範圍為被保險人因法定傳染病接受隔離處置者並取得隔離通知書,如果在封城、封區的警戒等級下保戶有收到衛生單位開立的隔離通知書,仍然可以申請理賠。

Q8:人不在投保地址的縣市、要保書地址、投保地點在其他縣市被隔離,可以理賠嗎?

A:被隔離的縣市與投保地址縣市不同,不影響被保險人理賠權益。

Q9:確診而被安排為居家照護時,是否能請領防疫保單的住院日額保險金?

A:必要時須由專責醫療團隊進行遠距醫療或後送就醫等事宜時,將審視隔離通知書及解除隔離通知書之隔離起迄期間,認定為「實際住院日數」,並依保險契約條款之約定給付一般住院日額保險金。

Q10:確診 COVID-19 而被安排為居家照護時是否能請領防疫保單的加護病房住院日額保險金或負壓隔離病房住院日額保險金?

A:被保險人如經醫師診斷確定罹患法定傳染病,且因病情發展需要入住醫院的加護病房或負壓隔離病房進行診療時,則符合申請加護病房住院日額保險金或負壓隔離病房住院日額保險金。

如被保險人被安排為居家照護時係因輕重症分流標準屬於輕症或無症狀者,無須入住醫院的加護病房或負壓隔離病房進行診療,故不符合保險契約條款約定之給付要件。

關鍵字: 防疫保單理賠金管會施瓊華

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