保險理賠 「非必要性醫療不賠」爭議最大！

▲據調查，保險三大理賠爭議中，必要性醫療理賠爭議最大。（圖／資料照）

記者許雅綿／台北報導

據金融消費評議中心統計，住院、門診等醫療行為所造成的理賠糾紛越來越多，其中保險理賠爭議「非必要性醫療不賠」的爭議最大；而爭議點在於認定「什麼是必要性醫療」。

許多保戶認為，買了醫療險，住院保險公司就一定要理賠，其實理賠的關鍵在於當初保單條款裡對於住院的定義「被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定，必須住院治療且經住院治療時，保險公司應依約給付保險金。」若醫院通知保險對象可出院，而其拒不出院，延長住院的相關醫療費用，則須由保險人自行給付。

業者指出，住院必要性醫療理賠的三大要件，分別為健保身分就醫、經醫師診斷其疾病或傷害必須住院，以及辦理正式手續並確實在醫院接受治療。

此外，常見的非必要性醫療糾紛，包括急診留院觀察超過6小時，才符合申請急診津貼條件；保險業者指出，一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼；若是急性腸胃炎掛急診，待在急診室3、4個小時，因不符合超過6小時理賠條件，保險是不理賠的。

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另外，還有中醫要求病患自費購買昂貴藥材，這些藥材卻不是意外傷害必要服用的藥品等，這些可以理賠嗎？業者指出，要看被保險人是否符合保單條款所定義的「必要性醫療行為」而定。

業者建議，保戶要先釐清必要性醫療的定義，並清楚自己投保的承保範圍，申請理賠時文件要齊全；若保險公司有疑慮需檢視病例時，保戶應予以配合才能讓理賠過程更順利，保戶也能及早領到理賠金。

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