長照、殘扶、特定傷病險該買哪張保單？專家：先看懂理賠項目

隨著高齡化社會來臨，國內失智人口有增加趨勢，保險業者爭相推出長期照顧險，殘扶險及特定傷病險等類長照商品，到底擔心失智該買哪一張最有保障？專家建議先看懂這3種類型保單的理賠項目，才能買到真正承擔失智風險的保單。

圖文／鏡週刊

談到失智，一般人會聯想到阿茲海默症，亞東醫院神經醫學部一般神經科主任甄瑞興指出，「失智症候群有多種類型，其中退化型失智約占6至7成，以阿茲海默症為主，其次為路易氏體失智症、額顳葉型失智症，部分帕金森氏症患者後期也會出現退化性失智，此外，血管型失智則占2成，例如腦中風、意外因素造成。」

根據衛福部委託台灣失智症協會進行流行病學調查指出，台灣65歲以上的老人，每13人就有1名失智者，且失智人口隨年齡增加，80歲以上的老人，每5人就有1名失智者。隨著高齡化社會來臨，失智人口急速攀高，保險業者也順勢推出相關保單。

目前市面上強調長期照顧的保險商品，除了長期照顧險，還有被泛稱為「類長照險」的殘扶險、特定傷病險。但如果特別擔心失智找上自己，該買哪一張保單呢？

保險專欄作家李雪雯表示，每位失智者的病況不同，失智不等同於失能，因為失智症病患即使不認得人，但仍行動自如者大有人在，因此建議投保前要仔細看懂長期照顧險、殘扶險及特定傷病險的理賠要件。

以長期照顧險而言，只要被保險人在保單有效期間內，確診符合「長期照顧狀態」時，保險公司就須依約給付長期照顧保險金；根據金管會訂定的長期照顧險示範條款條文規定，所謂的長期照顧狀態，是指被保險人經由專科醫師診斷判定，符合「生理功能障礙」或「認知功能障礙」兩項情形之一，且持續達一定觀察期間（不得高於6個月）。

其中，生理功能障礙是依巴氏量表（Barthel Index）判定日常生活自理能力的失能程度，而認知功能障礙則為診斷失智程度的重要依據。依認知功能障礙定義，是指被保險人經專科醫師診斷為持續失智狀態，並對時間、場所、人物等3項中的2項以上有分辨障礙，且依臨床失智量表（CDR）或簡易智能測驗（MMSE）評估達中度以上者即符合。

以李媽媽為例，在神經科醫師的診斷下，判定持續失智達6個月以上，她常無法分辨早晚時間，也不清楚自己居住的場所，已符合2項分辨障礙，此外，她嚴重記憶力減退，解決問題有嚴重障礙，穿衣、個人衛生都需要幫忙，經臨床失智量表及症狀綜合評定已達中度，即符合長期照顧險的理賠條件。

至於近年各保險公司積極推出的殘扶險，因為不像長期照顧險只有終身型商品，另有保費便宜的定期型可選擇，不少保單也提供一次給付和定期給付保險金，因此被不少人選擇做為老後照顧的保險商品。

不過，目前市售殘扶險不管是理賠1至6級殘，或者是保障範圍更廣的1至11級殘，理賠項目大多是針對生理功能出現失能，依失能程度照約定比例或金額發給保險金，且須達1至6級殘才能領到定期給付的殘扶金。

殘扶險與失智相關的理賠僅見於神經項目中的「中樞神經系統機能遺存障害」，且依據遺存障害程度區分1、2、3、7及11級殘，例如腦中風可能造成腦部不同程度的神經受損，導致血管型失智，如果患者須長期臥床，終身無工作能力，日常生活有部分需要別人協助，那麼殘扶險會給付保額90%的一次殘廢保險金及約定比例的定期殘扶金。

要留意的是，殘扶險在審定神經項目時，須專科醫師診斷證明及相關檢驗報告，如臨床失智量表、簡易智能測驗等。一般會在條款附註裡，有針對失語、失認、失行等症狀及記憶力障害，說明適用3級殘的規定，此被視為失智理賠的依據。此外，部分輕度麻痺可透過影像檢查證明腦萎縮。

從以上敘述可知，長期照顧險的理賠認定，是失能或失智二擇一，失智若達中度可獲理賠；而殘扶險的理賠認定則強調失能，失智相關理賠僅有神經障害。

至於特定傷病險的理賠條件，則是從疾病範圍訂定，例如癌症、急性心肌梗塞，部分特定傷病也強調失能程度，例如腦中風後殘障、癱瘓須達重度才做理賠，而理賠保險金多是一次性給付，之後契約終止。近來也有保險公司推出有定期給付的特定傷病險，但保費較貴

針對失智風險可選擇有承保阿茲海默症、帕金森氏症的特定傷病險，但要留意條款裡的理賠條件，例如須無法自理3項以上的日常生活是其要件，阿茲海默症須專科醫師確診，並經斷層掃描或核磁共振檢查確認有廣泛的腦皮質萎縮等。但如果罹患的是路易氏體失智症、額顳葉型失智症，因為不在保單訂定的疾病範圍內，無法獲得理賠。

常見失智症種類

1. 退化型失智：阿茲海默症、路易氏體失智症、額顳葉型失智症、帕金森氏症
2. 血管型失智：腦中風、腦缺氧、腦血管疾病
3. 其他型失智

資料來源：亞東醫院神經醫學部一般神經科主任甄瑞興

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