長照、殘扶、特定傷病險該買哪張保單?專家:先看懂理賠項目

隨著高齡化社會來臨,國內失智人口有增加趨勢,保險業者爭相推出長期照顧險,殘扶險及特定傷病險等類長照商品,到底擔心失智該買哪一張最有保障?專家建議先看懂這3種類型保單的理賠項目,才能買到真正承擔失智風險的保單。

圖文/鏡週刊

談到失智,一般人會聯想到阿茲海默症,亞東醫院神經醫學部一般神經科主任甄瑞興指出,「失智症候群有多種類型,其中退化型失智約占6至7成,以阿茲海默症為主,其次為路易氏體失智症、額顳葉型失智症,部分帕金森氏症患者後期也會出現退化性失智,此外,血管型失智則占2成,例如腦中風、意外因素造成。」

根據衛福部委託台灣失智症協會進行流行病學調查指出,台灣65歲以上的老人,每13人就有1名失智者,且失智人口隨年齡增加,80歲以上的老人,每5人就有1名失智者。隨著高齡化社會來臨,失智人口急速攀高,保險業者也順勢推出相關保單。

目前市面上強調長期照顧的保險商品,除了長期照顧險,還有被泛稱為「類長照險」的殘扶險、特定傷病險。但如果特別擔心失智找上自己,該買哪一張保單呢?

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保險專欄作家李雪雯表示,每位失智者的病況不同,失智不等同於失能,因為失智症病患即使不認得人,但仍行動自如者大有人在,因此建議投保前要仔細看懂長期照顧險、殘扶險及特定傷病險的理賠要件。

失智認定需經相關專科醫生長期診斷並追蹤,綜合評估期至少半年。

以長期照顧險而言,只要被保險人在保單有效期間內,確診符合「長期照顧狀態」時,保險公司就須依約給付長期照顧保險金;根據金管會訂定的長期照顧險示範條款條文規定,所謂的長期照顧狀態,是指被保險人經由專科醫師診斷判定,符合「生理功能障礙」或「認知功能障礙」兩項情形之一,且持續達一定觀察期間(不得高於6個月)。

其中,生理功能障礙是依巴氏量表(Barthel Index)判定日常生活自理能力的失能程度,而認知功能障礙則為診斷失智程度的重要依據。依認知功能障礙定義,是指被保險人經專科醫師診斷為持續失智狀態,並對時間、場所、人物等3項中的2項以上有分辨障礙,且依臨床失智量表(CDR)或簡易智能測驗(MMSE)評估達中度以上者即符合。

以李媽媽為例,在神經科醫師的診斷下,判定持續失智達6個月以上,她常無法分辨早晚時間,也不清楚自己居住的場所,已符合2項分辨障礙,此外,她嚴重記憶力減退,解決問題有嚴重障礙,穿衣、個人衛生都需要幫忙,經臨床失智量表及症狀綜合評定已達中度,即符合長期照顧險的理賠條件。

殘扶險針對1至6級殘提供定期殘扶金的理賠,且保證給付一定期間,是其熱賣特色。

至於近年各保險公司積極推出的殘扶險,因為不像長期照顧險只有終身型商品,另有保費便宜的定期型可選擇,不少保單也提供一次給付和定期給付保險金,因此被不少人選擇做為老後照顧的保險商品。

不過,目前市售殘扶險不管是理賠1至6級殘,或者是保障範圍更廣的1至11級殘,理賠項目大多是針對生理功能出現失能,依失能程度照約定比例或金額發給保險金,且須達1至6級殘才能領到定期給付的殘扶金。

殘扶險與失智相關的理賠僅見於神經項目中的「中樞神經系統機能遺存障害」,且依據遺存障害程度區分1、2、3、7及11級殘,例如腦中風可能造成腦部不同程度的神經受損,導致血管型失智,如果患者須長期臥床,終身無工作能力,日常生活有部分需要別人協助,那麼殘扶險會給付保額90%的一次殘廢保險金及約定比例的定期殘扶金。

要留意的是,殘扶險在審定神經項目時,須專科醫師診斷證明及相關檢驗報告,如臨床失智量表、簡易智能測驗等。一般會在條款附註裡,有針對失語、失認、失行等症狀及記憶力障害,說明適用3級殘的規定,此被視為失智理賠的依據。此外,部分輕度麻痺可透過影像檢查證明腦萎縮。

從以上敘述可知,長期照顧險的理賠認定,是失能或失智二擇一,失智若達中度可獲理賠;而殘扶險的理賠認定則強調失能,失智相關理賠僅有神經障害。

透過腦部斷層掃描可確認腦皮質是否萎縮,做為失智認定依據之一。

至於特定傷病險的理賠條件,則是從疾病範圍訂定,例如癌症、急性心肌梗塞,部分特定傷病也強調失能程度,例如腦中風後殘障、癱瘓須達重度才做理賠,而理賠保險金多是一次性給付,之後契約終止。近來也有保險公司推出有定期給付的特定傷病險,但保費較貴

針對失智風險可選擇有承保阿茲海默症、帕金森氏症的特定傷病險,但要留意條款裡的理賠條件,例如須無法自理3項以上的日常生活是其要件,阿茲海默症須專科醫師確診,並經斷層掃描或核磁共振檢查確認有廣泛的腦皮質萎縮等。但如果罹患的是路易氏體失智症、額顳葉型失智症,因為不在保單訂定的疾病範圍內,無法獲得理賠。

常見失智症種類
  1. 退化型失智:阿茲海默症、路易氏體失智症、額顳葉型失智症、帕金森氏症
  2. 血管型失智:腦中風、腦缺氧、腦血管疾病
  3. 其他型失智

資料來源:亞東醫院神經醫學部一般神經科主任甄瑞興


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