10大理賠爭議一次看!「自選3+4」要理賠 陪同隔離1條件不賠

▲▼新冠疫情蔓延,民眾PCR篩檢需求暴增,儘管各大醫院都已派出大量人力,但還是無法消化龐大的篩檢需求。圖為亞東醫院外PCR篩檢區大排長龍的景象。(圖/記者湯興漢攝)

▲金管會表示,已核保就要賠。(示意圖/記者湯興漢攝)

記者陳依旻/台北報導

「0+7」居家隔離新制昨(17)日上路,自選「3+4」是否影響防疫險理賠,吵了一整天,金管會強調,一切回到契約條款規定,如果符合依傳染病防治法第48條遭處居家隔離要件,防疫險就是要理賠;至於其他像是陪同隔離,有收到通知書為什麼不能賠?重複投保被拒保了怎麼辦?《ETtoday新聞雲》也一次整理10大理賠爭議,並幫保戶解惑。

第一,「自選隔離3+4」是否不理賠?是否會加看小黃卡?

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A:金管會表示,就算保戶打了三劑疫苗,但選了3+4,依照保單條款,有居隔通知書,業者就是要理賠,「沒有加看小黃卡這件事!」

保單條款是依照法定傳染病48條約定,關鍵就是同住親友與確診者接觸,原則上是「3+4」(3天居家隔離、4天自主管理),例外才是「0+7」,換言之,依保單條款,符合48條規定,就是需要理賠。

第二,重複投保被拒民怨炸鍋

A:金管會表示,防疫保單關注保險公司經營能力,整個社會上有很多經濟行為都有賴保險公司輔助,若保險公司因防疫保單承擔過多風險,會對保險機制產生影響。

一人投保多張容易有道德風險,當保戶已投保過防疫險,產險業有權核保,但如果手上多張保單同時都被不同家產險業拒保,因此沒有保障,雖然發生機率很低,但如果真的發生了,「可以向比較早投保的保險公司申覆,找業務員或客服電話都可以」。

第三,陪同隔離為何不能賠?

A﹕回到法定傳染病48條規定,若跟確診者接觸就是理賠;若小孩同學確診、小孩被匡列居隔,家長又陪同,因為子女並非是確診者、家長也只是陪同隔離,就不理賠。

第四,已投保一段時日卻遲未拿到保單,但確診了怎麼辦?

A:可先聯繫保險公司或者業務員,讓他們先行審核。

由於每一家審核的門檻不同,基本上如果是本人親簽、沒有重複投保、信用卡匯款帳號都沒填錯,保險公司都能扣得到錢,就不會有「故意拒保」的問題,但如果不幸填錯,或者保單不是本人簽名,保險公司考量疫情緣故有權「從嚴處理」,意即簡訊通知退件,已扣款、匯款的人就等著退費。

第五,輕症居家照護可以賠嗎?

A:居家照護可依照一般住院理賠,但前提是「必須有醫療行為」,居家照護本身有遠距醫療團隊診療,也會有處置用藥,至於在這些政策還沒出來之前,有些確診者沒有跟醫生視訊也排不上視訊醫療,另,無症狀者服用清冠一號是否都符合用藥處置?因這有很多技術上的問題,須回歸到保險公司依照大原則來做判定。

第六,我的保單還在核,有哪些原因有可能收到退件簡訊?

A:非本人親簽、重複投保、投保年齡未符規定或是超過、要保人與被保險人不具保險利益、業務員資格不符、尚未完成繳費。

有些公司限制15到75歲,有些人保戶認知不同,覺得差幾天就要15歲,或是才剛過完75歲生日,以至於保險公司在審核的時候發現實際年齡與要保書有一點落差,「保險是個硬梆梆的東西,說
一就是一,你不能超過一天,也不能少於一天,虛歲也不行!」

另外,父母可以幫小孩保,但二等親就不行,如阿姨幫姪子保不行,姐姐幫弟弟的小孩也不行。

第七,已經寄出理賠申請了,錢卻還沒下來,是合理的嗎?

基本上,寄出理賠申請給保險公司,審核沒問題的話,7天內會收到簡訊通知匯款,不過,各家公司作業程序不一樣,可洽業務員或者致電/臨櫃詢問專員確認何時入帳。

第八,我確診,本來就是要隔離,那我可以一次領到隔離加確診的最高理賠金嗎?

A:不可以,先被匡列後確診,才能一次領到隔離金+確診金;換言之,如果先確診,只有確診金理賠金可拿。

第九,外傳7月份將降到第4類理賠金額被壓低,確診者是不是應趕在6月底前取得證明?

A:民眾申請相關證明文件,不因時間經過而受影響;另外,金管會強調「保險理賠係以保險事故發生時,理賠條件即已成就」。

第十,保單雖有2年請求權時效,但外傳醫院不能回溯做診斷?

A:民眾確診或進行治療,醫療院所均有相關紀錄或資料。

關鍵字: 防疫保單隔離防疫金管會理賠

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