殘廢理賠糾紛多 業者：認定差一級，給付差數十萬

▲「殘廢等級認定」為前三大保險理賠爭議之一。（圖／資料照）

記者許雅綿／台北報導

根據金融消費評議中心統計指出，保險業理賠中「殘廢等級認定」爭議位居前三大，對此，保險業者指出，殘廢理賠涉及醫療專業判定、被保險人主觀認定，有時雙方認定相差一級，給付金額就可能相差數十萬；此外，加上保險黃牛介入的因素（包含勞保殘廢給付與商業保險殘廢給付），使得殘廢認定糾紛不斷。

保險業者指出，現行殘廢等級的認定上，保險公司通常針對保戶主觀陳述部分（包含自行描述的治療經過、治療結果、目前身體活動度等），以客觀事證（包括急診、住院過程的病歷、護理記錄、歷次門診追蹤病歷、術前術後X光片、核磁共振、神經傳導或針刺肌電圖檢查結果）加以審核，已確認保戶的體況，是否符合殘廢等級，減少爭議的發生。

此外，在理賠金額認定上，保險業者表示，因自費醫療費用打折、理賠金額的計算有認知落差，其實針對自費醫療費用打折的問題，條款有明確約定，投保時可注意條款的計算方式，甚至可請業務員代為解說，如理賠後仍有疑義時，在理賠通知單上檢附承辦人員的聯繫方式，可藉由雙向溝通以釐清雙方認知落差部分。

最後，建議保戶要先釐清自己投保的承保範圍，申請理賠時文件要齊全；若保險公司有疑慮需檢視病例時，保戶應予以配合才能讓理賠過程更順利，保戶也能及早領到理賠金。

►►►關注2016，邀請讀者加入《ETtoday筋斗雲》粉絲團。