意外險保了不賠？ 要釐清事故定義

▲許多人都有投保意外險，但卻常發生在事故後，保險不理賠的情況，民眾須先釐清「事故定義」與「除外責任」以確保權益。

記者林潔玲／台北報導

即將到了春分入夏之際，是親朋好友相約出遊的的好時機，隨著出門的時間愈長和遊玩的地點愈多元，意外風險發生的機率也隨之增加。人人幾乎都有意外險，卻往往在事故發生後，才發現不理賠的惱人情況，民眾須釐清「事故定義」與「除外責任」以確保權益。

第一金人壽總經理林元輝表示，民眾普遍認為「意料之外的事故」所造成的傷亡，就應該獲賠保險理賠金，但事實上，意外險的保單條款所定義的「意外事故」，指的是「非由疾病引起的外來突發事故」，且保險公司須探究主力近因，也就是意外事件與死亡的因果關係，才能決定該事故是否符合理賠條件。

舉例來說，本月21日所發生的北捷事件，此起事件之被害人如有投保意外險，便符合意外事故理賠定義可獲得理賠。但若是因為飲酒過量，不幸離世的事件，事故往往發生的很突然，看似一場意外，但其主力近因，常屬於心血管疾病，或是相關併發症導致的身故案例，屬於自發性疾病導致身故，因此受益人將無法獲賠意外身故理賠金。

此外，近年熱門的路跑和登山活動中，也有多起意外傷亡事件傳出，但探究其原因，多是因為民眾患有自己未曾察覺的「潛在疾病」，當外在環境過於悶熱、氧氣稀薄、水分缺乏時，便容易引起心臟或血管等自發性疾病的發生，如無法於第一時間獲得醫療救援，便可能喪失生命。

上述案例雖然看似是「外在環境因素」以致於身體不適，但其主力近因還是因為民眾身體的「自發性疾病」所導致，因此，以意外險所定義的「非疾病引起的外來突發事故」來看，保險公司會出現不理賠意外傷亡保險金的依據。

林元輝強調，保險公司為界定意外險的理賠範疇，避免保單理賠風險無限上綱，會明列「除外責任」的事故項目，來排除保險公司之理賠責任，若是當要被保險人有故意行為、被保險人之犯罪行為、酒後駕車、戰亂及武裝變亂，和核爆或輻射汙染等事件為意外傷亡事故之導因，保險公司則不負理賠責任。

因此，除了釐清事故定義與除外責任之外，建議民眾可考慮投保壽險，由於該險種理賠條件並不限於疾病或意外的原因，凡符合身故或全殘的狀態且排除除外責任的情況下，保險公司就會支付理賠金。但假使保戶投保前未誠實告知病史，卻因相關病症於兩年內身故，或是投保後兩年內自殺，依據保險法和人壽保險單示範條款，保險公司將不會給付保險金。