文／彭漣漪、黃漢華、林思宇
台灣的健保舉世聞名，幾乎全民都納保，但是，醫療成本逐漸增加，而病人卻未必獲得愈來愈好的醫療品質。以競爭力研究享譽國際的全球競爭力大師麥可．波特（Michael Porter）認為，如同全世界的醫療系統，台灣仍然沒有考量病人的需求。
2014年10月23日，應遠見．天下文化事業群邀請，波特當天下午5點從北京飛抵台北，旋即在晚間舉行「醫療革命的迫切性」演講，吸引數百名關心醫療的人士，現場座無虛席。
「價值是醫療服務的核心，」波特一開始就開宗明義表示，現在是改革醫療的時候，醫界應該改變以醫院為中心的作法，改以病人為中心，並且建立以價值為基礎的醫療系統，讓病人享有良好又有效率的醫療品質。
因父親在美軍服務，小時候住北投、就讀台北美國學校兩年的波特，對台灣並不陌生，更對台灣健保有深入研究。在他看來，台灣健保可近性很高，人人可以隨處看病，但不表示這套制度已完整，台灣仍面臨挑戰。
波特指出，全球醫療有三大困境。一是費用愈來愈貴，二是，品質不平均。第三，也是最核心的問題是，醫療價值無法被衡量評估。他呼籲，醫界不該只看醫院及某個專科的成本、價值，而
要檢視從開頭到結尾治療過程的成本，與為病人創造的整體價值。以下是演講精華：
醫療改革要朝六大方向努力
醫療應進行改革，建立以價值為基礎的醫療系統有六大要素。
一，建立整合醫療單位：現在普遍醫療是依專科分，病人必須到不同的科別看病，跑來跑去。未來，醫界應視病人需求，一開始就提供跨科間的整合治療。以德國偏頭痛治療為例，病人找醫生，一個不行，再到不同的醫院，找神經科、心理醫生、物理治療師，病人像乒乓球，跑來跑去，即便如此，未必能看好。
後來，西德頭痛治療中心開始嘗試，組成綜合科團隊，病人只要去一個地方，就能一次看所有科醫生，一次解決，結果治癒率提升了，很有效率。這個做法不需醫療突破，只是組織改變，以病人為中心，醫療就能有效率。
二，評量病人的結果和成本：其實目前病人治療的成本是多少，醫界並沒有衡量，也不知是否有效處理病人的問題，我們只知道醫院的整體成本，卻沒有計算一個病人或一個疾病的治療成本。如果不知道成本多少，就無法評估醫療的價值。
三，採包裹式給付：現在普遍的支付方式是按件計酬。包裹式給付，應該跟給付把一個病治好的過程與結果連結。若一個病老是治不好，病人老是回來看病，醫師會因此得到更多的給付，但這不是跟醫療價值矛盾嗎？
四，提供整合醫療系統：現在有很多醫院什麼都做，而且都在做同樣的事情，台灣的醫療院所也是如此，即使門診能做的處理，仍然要病人住院，這就是沒有衡量成本，所以需要整合。
五，擴大地域範圍：醫療機構應平均擴大地理範圍，平均分布到各地區，讓各地就醫都方便。
六，建立資訊科技平台：台灣的IT產業很強，但醫療資訊系統的應用卻不強。應該讓科技幫醫療單位服務，架構更好的資訊系統，來協助醫療價值提升。
整體而言，應該為病人創造整合型組織，醫院該專注於他們最能提供價值的疾病，不要讓每家醫院都做同樣的大雜燴，如果一個醫院專門看癌症、或其他特定病症，就能夠累積足夠的經驗、資訊和技術，讓疾病治療更專業，可以做得更成功。
應設計病人需要的組織，讓整個團隊一起投入。根據研究，當你治療的量夠多時，才能累積經驗。如果每一家醫院什麼病都看，那就每種病都看不多，會讓醫療的提供變得分散、破碎化，很難提升價值。
評估醫療創造的價值，應評估最終的結果，包括病人回去工作了嗎？生活正常了嗎？病真的好了嗎？最高價值是長期的結果變好了，所有的身體功能都正常，能回到職場，這才是真的好。
治好病人所需費用才是成本
一般人談成本時，談的其實是費用或可申請多少給付。但費用或給付，只是一個數字，真正的成本是完全治好一個病人需要的費用。包括看診、檢查、手術、藥、行政成本、醫師費用等等。
其實全世界已有一些好個案發生。例如瑞士有醫院採用包裹式給付，使用最先進的技術做膝關節置換，費用包括了醫護人員、醫材、手術，保證如果兩年內再出問題，費用由原治療醫院吸收。這種模式才是為病人著想，以病人為主。
如果推動包裹式給付模式，讓病人的病痛能更快減緩，省下的成本可以用來增加醫護人員薪水、改善設備，否則就會降低醫療院所追求效率的動力。
最後，針對台灣的醫療，他認為，台灣太多醫院提供所有科別的服務，會使病人像無頭蒼蠅一樣，看一個個專科醫師。另外，不斷壓低給付，也是行不通的，哪有要醫師接愈多個案，就可以有更高的收入？無法有效整合醫療資源，一定得逆轉過來，了解真正的成本到底有多少？只把給付壓低，不會省錢，反而產生更大漏洞。
專家交流對談 齊思改革之道
各醫院應發展重點專科，發揚光大
麥可．波特演講結束，馬上與和信治癌中心醫院院長黃達夫、台灣大學健康政策與管理所所長鄭守夏對談，主持人為政治大學財務管理系教授周行一。黃達夫上週到新加坡考察，發現新加坡醫療資訊系統不錯，醫院設備也很好，但醫療照顧體系是以醫療院所為重點，而非社區，照顧分配不夠平均，對居家照護病患恢復生活等照護不夠。
新加坡經驗可提供台灣參考。他比較，新加坡政府對醫療參與程度減少，台灣政府介入卻愈來愈明顯，健保署七次降藥價，醫院只好拚命從病患口袋拿錢（自費），例如競相購買達文西手臂等儀器（病人自費），現在全台有20台，土地面積比台灣大兩倍的愛爾蘭，只有2台。
鄭守夏則表示，台灣比美國幸運，美國醫療制度複雜，不可能提高效率，台灣較單純，政府介入多，制度推行較快，但面臨激烈競爭，20年前有800家醫院，現在剩500家，其他都倒閉。被問到台灣是否在醫療方面也有降低成本的心態時，波特認為，台灣的確有，他半開玩笑說，是不是喝米酒喝太多了？該做的是從降低成本轉到提升價值。他從上千案例中發現，真正降低成本方法是提升品質不要犯錯，不讓病人有併發症，手術要做好，才是降低成本方法，而非把給付減少，強迫醫師一個病人只能看5分鐘，這太瘋狂了，對國家政策和病人沒幫助。
波特最後表示，即便是綜合型醫院，也要找出自己的強項，累積大量病患，並針對強項組成專業醫療團隊，當然不是一夕之間要醫院轉型，而是要各醫院找到重點專科去發揚光大。往這方面做時，波特指出，醫療結果的評估就非常重要，如果不知道自己表現如何，就沒有衡量的基礎，就無法改進。
【本文摘自遠見雜誌11月號；更多文章請上遠見雜誌官網：www.gvm.com.tw】
【立即購買遠見雜誌11月號：http://store.gvm.com.tw/magazine_information_733.html】
讀者迴響