醫療險要理賠 專家：必須掌握3原則

▲醫療險要理賠，保戶要掌握三大原則。（示意圖／資料照）

記者許雅綿／台北報導

台灣民眾平均1人有近3張的健康險保單，而「必要性醫療」是最常出現的理賠爭議原因（占12.52%），顯示民眾醫療險買多，但面臨的理賠爭議也相對較高；錠嵂保經表示，醫療險要理賠，民眾必須掌握「地點」、「事件」以及「保單條款」三原則，才有機會獲得理賠。

錠嵂保經北二營業處區經理王玲雪說，所謂「看地點」，指的是就診的院所，通常在醫療險的保單條款上，都對「醫院」設下定義。所謂「醫院」指的是按照醫療法規定，領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院，當保戶經醫師診斷其疾病或傷害於此醫院住院、治療時，醫療險才會給予理賠。

也就是說，有的醫院即便名氣大、收治人數多，但不符合醫院資格，實際為診所，其開出的收據，因不符合保單條款規定，因此保險公司可能會拒賠。

第二個原則，則是「看事件」，王玲雪表示，通常泛指申請理賠的事件，必須為「必要之醫療行為」，也就是在醫生同意下進行之醫療行為，才可申請理賠，有些自願性的行為，則不予理賠。例如妊娠剖腹，一般若孕婦自願希望剖腹生產，因非醫生囑咐之「必要醫療行為」，因此醫療險不予理賠，但若是因產程遲滯、嬰兒臍帶繞頸等因素，經醫生評估需剖腹生產，即符合「必要醫療行為」之條件，能提出理賠申請。

最後，就是「看保單條款」，近年來隨著醫療技術的進步，很多手術不需住院，只要在門診即可進行，但不是每一種醫療險都會提供門診手術理賠，有的醫療險僅同意理賠住院手術，仍未開放門診手術。

對保戶來說，要如何保障自己的醫療理賠權利？錠嵂保經建議，除了要定期檢視保單，瞭解自己的保單內容，並以當時身份背景做保障的增減，在住院時，應第一時間通知自己的保險業務員，請業務員先釐清，在購買的保單中，哪些保單會理賠此次醫療。