【實支險透析】保戶怒了！住院23天卻只賠14天 原來…

圖文／鏡週刊

住院23天，實支實付醫療險就該賠23天住院病房費，這樣有什麼不對嗎？當然不對！因為保險公司會看是不是「必要住」23天，如果是非必要住院，自然不會賠！

阿忠買了兩張實支實付醫療險，後來因肺炎以健保身分住院23天。出院後，他拿著相同的病歷、醫院診斷證明書等文件，向兩家保險公司申請理賠。甲保險公司總共理賠23天住院天數，乙保險公司卻只理賠14天。阿忠不服，向金評會申訴，希望討回乙保險公司少賠的9天住院日額理賠金，約2萬7千多元。

金評會的專業醫療顧問根據阿忠的病歷，以及住院期間的護理紀錄，認為阿忠的病情「實無住院必要，建議門診治療」，「若為支氣管肺炎，但無明顯白血球升高及嚴重呼吸道症狀，以成人而言，合理住院日數為3至5日」，因而認定乙保險公司理賠金額已超過阿忠合理必要的住院天數，阿忠因此沒理由要求乙保險公司再多付9天的住院醫療保險金。

藉由阿忠的例子，可帶出兩個結論：

第1、實支實付醫療險不是住幾天賠幾天，保險公司會根據病歷資料，查核保戶是否符合保單條款所寫的「必要性住院」，而「必要性住院」須符合3條件，包括：入住醫院、辦理正式入住手續、確實在醫院接受治療。

如果沒有住院的必要，保戶卻要求醫院住院，就算醫院讓保戶住院，保險公司還是可以「非必要住院」為由，拒絕理賠！

第2、同樣病例，保險公司的理賠結果未必相同。以阿忠的兩張保單為例，甲保險公司在理賠處理上相對寬鬆，乙保險公司則是相對嚴格但也賠得合情合理。因此，保戶不能說相對嚴格的乙保險公司不對，而是要合乎條款內容。

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