財訊雙週刊/讓你拿不到理賠金的 10大錯誤

文/謝欣菁

許多民眾購買保險,不就是圖個「事故發生後能夠獲得一定的保障」。然而,從財團法人金融消費評議中心的統計中發現,壽險類申訴案件的爭議類型,首先是「理賠金額認定」,其次是「承保範圍」及「延遲給付」。

部分癌症險 不給付安寧病房

這顯示民眾遇到「保險不理賠」的情形相當普遍,也凸顯民眾與保險公司對於「理賠」標準的認定,存在極大的差距。

為了盡可能降低理賠爭議,並且幫忙保戶爭取到保險金,以下由理賠專家們所歸納出來的失敗案例典型,或許可以提供給所有保戶參考,避免再犯。

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1.事故項目與保單的「定義不符」,也就是「保障範圍定義不同」。

例如依據住院醫療險所定義的「醫院」,是指依照《醫療法》規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院,但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的的醫療機構。

又像是在急診室吊點滴3、4小時,但一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上,才符合申請急診保險金的條件;或是待超過12個小時,就等同住院,可請領住院日額保險金。

再例如住在低窪地區,且騎機車或開車的保戶,只有向產險公司投保汽車車體損失險,卻忘了加保颱風洪水險。一旦車子因為颱風豪雨所淹沒,也是沒有辦法領到保險金的。

2 . 事故項目是「除外不保」的項目,或是保單契約條款中並未包括的項目,未來就不可能領到保險金。

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例如從事攀岩、跳傘而死亡,在意外險中是屬於「除外不保」的項目;另外,住院醫療險把「流產」列為「除外不保」項目,只有婦嬰險或婦女險才有涵蓋。

又例如有些癌症險並不給付安寧病房,或是癌症併發症的住院及治療,以及多數癌症險的保障項目,並不包括「原位癌」。

被保險人已經檢查出有膽結石,並在保單批注上注明「膽結石相關除外不保」之後,未來因為膽結石發作而住院治療,並進行摘除手術的費用,保險公司就不會給付。

保戶隱匿 保險公司可解約

3 . 投保前未誠實告知。

跟據《保險法》第64條的規定,在訂立保險契約時,要保人(保戶)對於保險人(保險公司)的書面詢問,應該要「據實說明」。

假設保戶故意隱匿,或因過失遺漏,或者說明不實,而且足以變更或減少保險公司對於危險的估計,除非保戶能夠證明「危險發生與未說明的事實有關」,否則,保險公司得以在發現時,或危險發生後「解除契約」。

而且,保險公司還可以不退還保戶「已繳保費」。

但是,如果保險公司知道有「解除原因」之後,超過1個月而不行使這項「解除契約權」,或是契約訂立後經過2年,就算保險公司有可以解除契約的原因,也不能解除契約。

還有一種是意外傷害險中最常見的,那就是原投保職業類別是「第一類別(例如內勤行政人員)」,後來卻因為轉換工作,變成要依「更高(例如第四類別)職業類別」投保,但如果發生的事故與新職業類別有關(在送貨時發生意外),保險公司可以主張不理賠。

4.等待期未滿,或是疾病在保單等待期中發生的。

一般以健康險為例,其中所指的「疾病」,是指被保險人(保戶)自附約生效日起,持續有效第31(或61、91)日開始,或復效日、續保日起所發生的疾病才算。也就是說,這段期間所發生疾病且住院或治療,保險公司依照契約是不會給予理賠的。

5.發生事故與理賠項目無關(無因果關係)。

例如意外險是「因為意外傷害所導致(非疾病造成)」,且「不可預見(或預防)」,不是所有「預料之外」都是意外傷害險所理賠的範圍。所以,凡是過勞、中暑、自己吃東西不小心食物中毒等,都不能申請意外傷害險或意外傷害醫療險的理賠。

又例如最常引發理賠爭議的「先天性疾病不理賠」的情形,如果保戶能夠證明,發生事故(疾病)並不屬於「先天性疾病」,才可能得以向保險公司申請到理賠金。

未達或超過理賠時效拒賠

6.並未達到或是超過理賠時效。

其中最明顯的三個例子,一個是「投保壽險2年內自殺,保險公司將不予理賠」(但如果是「故意自殺行為」,意外傷害與住院醫療險都不會理賠)。

另一個則是「理賠請求權」是有時效性的。以意外傷害險為例,期間是180天;至於一般壽險及健康險等,則是以「2年」為限。不過,有的保險公司會特別給予「非惡意目的」保戶通融,不一定完全會「拒賠」。

還有一種則是「保戶發生事故的日期,必須在保單有效期間之內,才能申請理賠」,也就是說,如果保單已經「失效」了,而保戶才發生危險事故,保險公司當然是不會賠
的。

7.文件不齊或單據不對。

這裡包括「單據不符合標準」,以及「診斷證明書不符標準」兩項。前者最常見的首先就是「理賠申請書未簽名」、意外事故原因漏填、收據上沒有醫院蓋章、海外醫療收據沒有先在大陸地區公證處「辦理公證」,並且向海基會申請「驗證」。

再來則是實支實付型醫療險,保戶必須提供相關收據(以正本為主,有些保險公司允許用「副本」申請理賠)。如果少了這些單據,就無法申請理賠金。

至於後者,除了填寫詳細的「理賠申請書」之外,還有像是:

申請意外傷害醫療險的骨折理賠金,卻沒有附上X光片;申請「急診醫療理賠金」必須附上急診診斷證明文件;「加護病房或燒燙傷中心日額理賠金」則要額外列出進、出加護病房的日期;「癌症理賠金」必須附上病理組織檢查報告;意外險醫療理賠時須檢附意外事故證明文件等。如果缺了其中一項,就無法順利領取理賠金。

還有一種情形,則是醫療專業用詞與保險理賠上不同所致。

舉例來說,過去膽結石開刀都是傳統手術,病人必須住院一星期左右。

但新式手術則是透過腹腔鏡摘除(切除)。根據熟悉保險公司理賠的人員表示,如果在診斷證明書上將「內視鏡切除膽囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,保險公司就比較沒有立場刁難保戶。(本文節錄自財訊趨勢贏家特刊)

關鍵字: 財訊雙週刊理賠金除外不保理賠等待期投保

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