癌友未住院實支實付保單不賠 壽險公會聲明「要回歸契約精神」

▲癌友和保險公司對理賠出現不同見解。(圖/記者劉維榛攝)

▲癌友和保險公司對理賠出現不同見解。(圖/記者劉維榛攝)

記者陳瑩欣/台北報導

健保署、癌症希望基金會等病友團體提議,希望保險公司放寬規定,讓沒有住院的健保罹癌患者也能請領實支實付。壽險公會今(26)日發出聲明,列舉3大市場現況,強調商業保險與社會保險於本質上仍有差異,不僅涉及國際再保公司的賠付條件,更攸關其他廣大保戶群眾的利益,呼籲理賠要回歸保單契約精神。

壽險公會列舉3大說明:

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一、健保與商業保險於本質上有差異
商業保險係客戶依自身需求與預算考量選擇購買,由經營者自負盈虧,保戶之權益悉依契約條款所約定,與一般社會保險採強制納保、非以營利為目的,以提供人民基本保障並以國家財政支持為後盾之性質迥然不同。

二、保險商品設計已有與時俱進
保險商品提供保障功能依不同商品類型而有所差異,實支實付住院醫療險係屬基礎型之醫療保險商品,主要提供住院期間醫療支出保障,而針對有癌症保障需求之客戶,則另提供癌症商品供其選擇。

近年因應醫療科技進步,業者設計癌症商品亦與時俱進,除早期提供住院醫療類型外,近期亦以提供一次或分期給付型並結合新型療法(如標靶藥物治療、基因檢測、質子治療、自體免疫細胞治療等)之癌症保險商品為主,另癌症商品亦設計包含門診手術,甚至達文西手術等給付項目,來滿足客戶需求。

三、採融通理賠將違反契約精神並影響多數既有保戶權益
一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠,將擴及全體醫療險保戶亦主張比照,恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象,影響保險公司之財務能力,危及其經營之穩健性。更甚者,後續醫療險費率將上調,此果將轉嫁由多數未罹病的保戶承擔,實有違公平待客之合理性。另外,報導指出以批註條款方式來開放對未住院癌友的實支實付理賠,其本質就如同開發新商品一樣,需考量核保議題、是否有可靠發生率支持商品定價,及是否有合適的風險控管措施(如:再保可行性)等多方面向,業者需較多的時間審慎評估後方能有結論。

至於健保署提出,希望保險公司設計病弱體(即已罹癌者)保單、自費治療項目保險,除保險局與健保署成立跨部會專案小組多年,在發生率研究方面,已完成多項經驗統計資料外,壽險公會針對相關發生率、損失評估所需健保署提供及健保署協助媒介提供之統計資料,刻正彙整業者之需求。在此,也很感謝主管機關及健保署的協助,透過健保資料庫開放,將助於業者研發設計更多創新類型的商品,來滿足民眾更多元化之需求。

最後,仍提醒民眾應依人生各階段需求,定期檢視自身保單,並評估是否需要強化保障,以適時補足保障缺口。

關鍵字: 住院實支實付醫療健保癌症

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